Taip užpildyti už dvi dienas bei užpildyti ir kitas grafas-savo įmonės pavadinimą (kaip draudėjo), draudėjo kodą, ar buvo neapmokamos atostogos ligos metu ir t.t.. Apačioje būtina pasirašyti ir patvirtinti įmonės antspaudu. Sau pasiliekate atplėšiamą lapelį, jį užsipildę. Visas pažymėjimas lieka sodroje, įmonė gaus vėliau (arba pati atsiims-kas kart vis kitaip
) tik pranešimą apie priskaičiuotą ligos pašalpą bei išskaičiuotą GPM. Darbuotojas nusineša pažymėjimą į sodrą pats, turi turėti su savim savo a/s rekvizitus ir pasą, nes sodra veda sumas į banką tam darbuotojui.